| PAZARA GİRİŞ BELGELERİNİN DESTEKLENMESİ İLİŞKİN BAŞVURU FORMU EK-4 (Tarım Analiz Raporları İçin) |
| BAŞVURU SAHİBİ ŞİRKET İLE İLGİLİ BİLGİLER |
| Şirketin Unvanı |
|
Formu Dolduran Personelin Adı |
|
| Şirket Adresi |
|
| Şirket İli |
|
|
|
|
|
Personelin Şirketteki Görevi |
|
| Şirket İlçesi |
|
| Şirket Tel No |
|
Şirket E-mail Adresi |
|
| |
|
|
|
|
|
|
Şirket KEP Adresi |
|
|
|
|
|
|
| Şirket Fax No |
|
|
|
|
|
Şirket Vergi Dairesi |
|
| Faaliyet Gösterdiği Sektör |
|
|
Sektör Nace Kodu* |
|
Şirket Vergi No |
|
| Şirket Türü(Ticari/Sinai-Ticari) |
|
IBAN (TL Hesabı) |
|
| Başvuru Tarihi |
|
Banka Adı ve Şubesi |
|
| TARIM ANALİZİ İLE İLGİLİ BİLGİLER |
| Destek alınan belge/sertifika/raporların adları. Yapılan tarım analizinin çeşidi (pestisit, aflatoksin vb.) yazılmalıdır. |
| Tarım Analizlerinin Türü(Aflatoksin, pestitit vb.) |
|
Analizlerin Yapıldığı Ülke(ler) |
|
| Tarım Analiz Raporlarını ve Faturaları Düzenleyen Kuruluş(lar) |
|
Ürünlerin İhraç Edileceği Ülke(ler) |
|
| GEREKLİ BELGELERİN KONTROLÜ |
|
|
|
| Analize İlişkin Giderleri |
Tutar |
| Sıra No |
Ürün Adı |
Parti No |
Analiz Tarihi |
Analiz No |
Analizin Yapıldığı Kurum |
Sağlık Sertifikası Tarihi |
Sağlık Sertifika No |
Fatura Tarihi |
Fatura No |
Fatura Tutarı |
Ödeme Belgesi Tarihi |
Ödeme Belgesi Tutarı |
Desteğe Esas Tutar |
Para Birimi |
İlgili Para Birimi/ TL** |
Dolar/ TL *** |
ABD Doları |
TL |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| HAKEDİŞE İLİŞKİN AÇIKLAMALAR**** |
TUTAR |
Genel Toplam |
0,00 |
0,00 |
| |
| |
Destek Tutarı (%50) |
0,00 |
0,00 |
| |
| *Şirketin yer aldığı sektör, alt sektör, ürün grubuna göre 4 haneli NACE kodu |
Şirket Yetkilisi Kaşe ve İmza |
| ** Dekont tarihinden 1 gün önceki ilgili döviz kuru yazılacaktır. (TL ise 1 yazılması yeterlidir) |
| *** Dekont tarihinden 1 gün önceki dolar kuru yazılacaktır. |
| ****Varsa fatura, ödeme belgesi ve/veya desteğe esas tutar arasındaki farklara ilişkin bilgiler ve diğer açıklamalar. |
| Bu form elektronik ortamda doldurulacaktır. |